AMO : Les soins ambulatoires remboursés à partir du 1er février


L'extension a suscité un débat entre l'Anam et le patronat. Le déficit du régime à compter de 2011, par la CNSS fait craindre à la CGEM un dérapage. Explications.

C’est confirmé. L’extension de l’assurance maladie obligatoire (AMO) aux soins ambulatoires sera mise en œuvre à partir du 1er février 2010. Selon l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM), la CNSS, qui gère l’AMO au niveau du secteur privé, «a d’ores et déjà procédé à la mise en place de tous les dispositifs requis pour rendre opérationnelle cette extension». Validée à l’unanimité en mars 2009 par le conseil d’administration de la CNSS, cette extension va donc élargir, le panier de soins de l’AMO. Toutefois, les soins dentaires qui représentent 25% du coût des prestations consommées par les assurés, ne seront remboursés qu’à partir de 2013. L’exclusion de ces soins s’explique, selon les responsables de la CNSS, par le niveau de leur coût jugé élevé.
Il faut rappeler que selon la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, l’AMO couvre 41 pathologies lourdes (anémie hémolytiques chroniques sévères, diabète insulino-dépendant et diabète non insulino-dépendant, épilepsie grave, état de déficit mental...). L’assurance prend en charge également la femme enceinte. En effet, les prestations de soins et services réalisées pendant la grossesse, au moment de l’accouchement ou de l’interruption avant terme de la grossesse, ainsi que celles effectuées après l’accouchement ou en post abortum sont remboursées.
L’AMO, qui prend en charge les enfants âgés de mois de 12 ans, rembourse à hauteur de 70% lorsque les patients se soignent dans une clinique privée et 99% dans un hôpital. En ce qui concerne les affections de longue durée (ALD) et les affections lourdes et coûteuses (ALC), elles sont remboursées à hauteur de 90%, quel que soit le lieu des soins. Mieux, la CNSS a décidé, en 2008, l’exonération du Ticket modérateur (qui varie entre 10% et 30%) supporté par le patient qui bénéficie ainsi d’une prise en charge de tous les actes médicaux liés à ce type de pathologie.
Sont également remboursés les médicaments coûteux destinés aux pathologies lourdes.
La décision de l’extension de l’AMO aux soins ambulatoires a provoqué un débat houleux entre la CNSS et la Confédération générale des entreprises du Maroc (CGEM). En effet, ce n’est qu’après plusieurs semaines de discussion que la CGEM a validé le projet. Le patronat, a cependant, estimé que deux conditions constituaient un préalable à l’extension du régime aux soins ambulatoires : la mise en place d’un mécanisme destiné à pallier un éventuel déséquilibre du régime et l’entrée en vigueur parallèle du Régime d’assistance médicale aux économiquement démunis (Ramed). Onze mois après sa validation, les remarques de la CGEM s’avèrent pertinentes si l’on se fie à une étude présentée par l’ANAM le 6 janvier courant à l’occasion de la première réunion de travail avec les médecins du privé au sujet de la révision des tarifs de base des actes médicaux.
Selon l’ANAM, une fois élargie aux soins ambulatoires, l’AMO, accusera, en 2012, un déficit annuel de 719 MDH. Un déficit qui atteindra 1,6 milliard de DH en 2013.
Pour la CNSS, toujours selon l’ANAM, le premier déficit apparaîtra en 2011. Il sera de -145 MDH et atteindra -757 MDH en 2012 et -1,56 milliard DH en 2013. Pour le cas de la CNOPS (gérant l’AMO pour le compte des fonctionnaires), un déficit de 80 MDH est prévu en 2013. Il passera à 207 MDH en 2014.

75 000 dossiers déposés à la CNSS

Le premier bilan dressé après trois ans d’application de l’AMO a fait montre de plusieurs défaillances. En effet, le régime s’est caractérisé jusque-là par la faiblesse du taux de sinistralité qui s’est situé, au cours des trois premières années, à 4% contre un taux de 40% affiché par les compagnies d’assurance. Ce taux si faible s’explique, entre autres, par la jeunesse de la population actuellement bénéficiaire de l’AMO, très peu exposée aux risques couverts par le panier de soins limité aux pathologies lourdes, à la chirurgie-hospitalisation et à la prise en charge des femmes enceintes et enfants de moins de 12 ans. Ce n’est pas tout. Peu de personnes ont bénéficié jusqu’à présent de l’assurance. Depuis 2006, à peine 75 000 personnes ont déposé à la CNSS un dossier de maladie sur les 2,6 millions qui y avaient droit. En revanche, ce sont près de 12 millions de dossiers qui ont été traités par la CNOPS jusqu’à fin juin 2009.
La tarification nationale de référence (TNR) est, elle aussi, au cœur des débats.
Des discussions viennent de démarrer à la mi-janvier pour aboutir à une révision des tarifs des actes médicaux arrêtés en 2006, lors du lancement de l’assurance maladie obligatoire. Ces discussions ont abordé également la question du renouvellement des conventions signées en 2006 avec les médecins du secteur libéral. Des conventions qui ont été expirées durant l’été 2009, d’où la nécessité et l’urgence de la renégociation de la TNR. Il faut dire que depuis l’été dernier, les tarifs fixés il y a trois ans ont été reconduits, alors que l’ANAM aurait dû lancer les négociations depuis plusieurs mois.
Un bilan donc mitigé pour l’assurance maladie obligatoire. Outre les différents problèmes signalés auparavant, les prestataires de soins affirment ne pas avoir encore ressenti l’impact de ce système de couverture.


Fatima-Ezzahra Saâdane
18-01-2010